La apnea del sueño no tratada se asocia con un aumento del riesgo de párkinson, según datos de veteranos de guerra de EEUU

Es un artículo muy interesante. Estos resultados ya se habían adelantado en al menos una comunicación a congreso, pero ahora podemos evaluarlos de manera más completa al disponer del artículo con todos los detalles metodológicos.  

Se trata de un estudio muy sólido desde el punto de vista metodológico, aunque con la limitación obvia de ser un estudio retrospectivo poblacional en una cohorte de veteranos de guerra de Estados Unidos, mayoritariamente varones y con una alta carga de comorbilidad. Este tipo de diseño permite detectar asociaciones difíciles de estudiar en muestras pequeñas, gracias al enorme número de sujetos y a la gran cantidad de datos disponibles, pero el principal problema es siempre inferir causalidad. En otras palabras: este estudio, muy bien realizado, confirma una asociación entre apnea del sueño y enfermedad de Parkinson, ya descrita en trabajos previos, y añade un hallazgo muy sugerente: las personas con apnea que inician el tratamiento con CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias) de forma más precoz presentan un riesgo ligeramente menor de desarrollar la enfermedad. Aunque los autores han hecho un esfuerzo estadístico considerable para minimizar sesgos, no podemos asegurar que esta reducción del riesgo se deba directamente al tratamiento; sigue siendo una hipótesis fascinante, que se suma a otro estudio de características similares que sugiere una disminución del riesgo en pacientes con apnea tratados mediante cirugía de la vía aérea. Idealmente, estos resultados deberían confirmarse en estudios prospectivos y controlados. 

Desde el punto de vista clínico, y teniendo en cuenta la baja invasividad y el perfil de efectos secundarios del CPAP, así como su impacto positivo demostrado sobre otras complicaciones de la apnea del sueño, este trabajo aporta una pieza más de evidencia a favor del diagnóstico y tratamiento precoz, incluso mientras esperamos confirmación definitiva sobre su posible efecto protector frente a la enfermedad de Parkinson.  

En cuanto a los mecanismos, estos resultados abren la puerta a especular de qué manera el tratamiento de la apnea del sueño podría reducir el riesgo de párkinson. Entre las hipótesis más plausibles destacan el impacto de las alteraciones respiratorias nocturnas sobre la concentración de oxígeno y dióxido de carbono y sus consecuencias hemodinámicas y metabólicas, así como el papel del sueño en el funcionamiento del sistema glinfático, encargado de facilitar la eliminación de sustancias potencialmente dañinas del cerebro y especialmente activo durante el sueño. Todo ello refuerza un mensaje general importante: los trastornos del sueño, y en particular la apnea, no son un simple problema de ‘dormir mal’, sino que pueden tener repercusiones relevantes sobre la salud cerebral a largo plazo.

Este estudio, basado en millones de historias clínicas de veteranos estadounidenses, muestra que las personas con apnea obstructiva del sueño no tratada tienen un mayor riesgo de ser diagnosticadas de enfermedad de Parkinson en los años siguientes, y que ese riesgo parece menor en quienes reciben tratamiento con presión positiva continua (CPAP). Para ser un estudio observacional, la calidad metodológica es muy alta: el tamaño muestral es enorme, el seguimiento es relativamente largo, y los autores ajustan por muchos factores que podrían distorsionar la asociación. En conjunto, es una pieza importante que refuerza la idea de que los trastornos respiratorios del sueño pueden tener consecuencias a largo plazo sobre la salud del cerebro. 

Al mismo tiempo, hay que ser prudentes al generalizar los resultados: se trata de veteranos de estadounidenses, mayoritariamente varones, con características muy particulares (más traumatismos craneales, más exposición a tóxicos, más trastornos psiquiátricos) que podrían aumentar a la vez el riesgo de apnea del sueño y de enfermedad de Parkinson. Aunque el análisis estadístico tiene en cuenta muchas de estas comorbilidades, siempre puede quedar algo de confusión residual, y por eso es importante que otros estudios, en poblaciones más parecidas a la población general, confirmen estos hallazgos. Los autores son muy conscientes de ello. 

Lo que me parece más crítico a la hora de divulgar estos resultados es interpretar correctamente lo que significa ‘aumentar’ o ‘disminuir’ el riesgo de enfermedad de Parkinson en los años siguientes. No se trata de desarrollar o no desarrollar nunca la enfermedad, sino más bien de que se adelante o retrase el momento en que la enfermedad se hace visible. Dicho de otro modo: la apnea del sueño no tratada podría hacer que la enfermedad aparezca antes en personas que ya eran vulnerables —o que ya tenían la enfermedad en fase prodrómica— y el CPAP podría retrasar en poco ese momento. Ese ‘poco’ (uno-dos años según sugieren las figuras del artículo) sin duda puede ser muy importante para el individuo y para los sistemas sanitarios, pero desafortunadamente no implica evitar la enfermedad por completo. En cualquier caso, el mensaje de fondo es claro: dormir bien no es un lujo, sino un pilar básico de la salud cerebral a largo plazo. 

La apnea del sueño o apnea obstructiva del sueño (OSA por sus siglas en inglés) es una enfermedad producida por la relajación de los músculos de la lengua y la faringe durante el sueño que acaba obstruyendo las vías áreas. La obstrucción mecánica resulta en una parada respiratoria (apnea) que dura varias decenas de segundos (entre 10-40 s lo más frecuente) y que da lugar a una disminución del oxígeno de la sangre e incremento de dióxido de carbono (CO₂). Esto ocurre hasta más de 30 veces por hora en casos severos y, además de fragmentar el sueño, incrementa el riesgo de hipertensión arterial y enfermedad cardiaca y la incidencia de trastornos cognitivos. Esta enfermedad se puede mejorar si los pacientes duermen con una mascarilla por la que se aplica aire a presión positiva a la boca y la nariz para vencer la obstrucción. Este tratamiento se llama CPAP, Continuous Positive Air Pressure. Muchos pacientes se adaptan bien a la mascarilla, pero otros no la aguantan y dejan de utilizarla. Naturalmente, la adherencia al tratamiento es fundamental para su efecto beneficioso.      

En cuanto al estudio, se trata de un estudio epidemiológico (descriptivo sin entrar en mecanismos) sobre la relación entre la incidencia de enfermedad de Parkinson (EP) en pacientes con OSA en una amplia población (más de 11 millones) de veteranos del ejército de los EE.UU. mayores de 40 años (sobre el 10 % son mujeres). Los pacientes se han estudiado entre 1999 y 2022, con un seguimiento medio de cinco años. El estudio tenía dos objetivos fundamentales: i) Determinar si la incidencia de EP es mayor en pacientes que sufren OSA; ii) Ver si el tratamiento con CPAP disminuye la incidencia de EP. Había datos previos sobre la relación entre OSA y EP, pero con menor número de pacientes y no concluyentes. La patogénesis de la asociación de OSA y EP se desconoce, pero la hipoxemia (falta de oxígeno en la sangre), el exceso de CO₂ junto a las alteraciones inflamatorias y cardiovasculares que produce la OSA, puede dañar las células nerviosas y facilitar la aparición de EP.   

La respuesta del estudio es claramente positiva en ambos casos. El riesgo de sufrir EP es claramente mayor en pacientes con OSA y este riesgo es todavía más evidente en mujeres. El uso de CPAP previene la aparición de EP en pacientes con OSA, sobre todo si se aplica en los estadios iniciales de la EP. Es decir, el estudio muestra claramente una asociación sugerida por estudios previos, pero no demostrada. A partir de ahora habrá que tratar seriamente la OSA si se quiere disminuir el riesgo de EP (y de otras alteraciones neurológicas).  

Creo que una limitación muy importante (que los autores indican) es que no hay registro objetivo de adherencia de los pacientes al tratamiento con CPAP. Creo que los datos son aplicables a otras poblaciones, pero naturalmente habrá que demostrarlo.   

Hay varios estudios previos asociando la OSA y la EP, pero los datos no eran concluyentes. Creo que el estudio actual está bien hecho técnicamente (clasificación de los pacientes, manejo de los datos y análisis estadístico) el número de pacientes es muy alto y en el análisis se han tenido en cuenta los posibles factores confundentes (obesidad y comorbilidades cardiovasculares o psiquiátricas, entre otras).   

En cuanto a la influencia de los trastornos del sueño en nuestra salud, el sueño es un factor de salud total y hay que cuidarlo en todas las edades.