Los programas centrados en madres y padres son insuficientes para prevenir la obesidad infantil, según un metaanálisis

El estudio se publica en una revista de altísimo prestigio científico, con el mayor grado de evidencia, que es el metaanálisis. Recoge la intervención conductual en padres con niños de menos de un año, y analiza si tiene un impacto en el índice de masa corporal a los dos años. El mensaje es claro: actuar en la obesidad solamente con una intervención conduce al fracaso. La intervención centrada en los padres no reduce el peso a lo largo de los años. Sabemos que es una enfermedad compleja en la cual es importante hacer un abordaje integral, no solo en el entorno familiar, sino también en el entorno social y biológico. La familia sola no basta para prevenir la obesidad temprana. Prevenir la obesidad desde la cuna exige políticas preventivas sobre el entorno sociocultural. Este trabajo pone de relieve la importancia de invertir en medidas holísticas integrales desde la prevención. Para atacar la enfermedad más compleja que tenemos en el siglo XXI en el mundo occidental lógicamente necesitamos un abordaje complejo.  

Se trata de un trabajo de gran calidad y que viene a aportar información sistemática muy interesante sobre un asunto central en la salud pública mundial. Las limitaciones están comentadas en la discusión del artículo y en la nota de prensa, pero no parece que puedan tener un impacto relevante en la validez de los resultados. Los resultados y las conclusiones son perfectamente válidos para el contexto de los países desarrollados y por lo tanto para España. 

Lo más importante es enfatizar la conclusión del trabajo: 

“Our findings indicate that existing early, behavioural, parent-focused interventions alone are insufficient to address childhood obesity”. 

Se concluye que este tipo de intervenciones no es suficiente. Es importante no extralimitar esta conclusión y convertirla en la decisión de que, puesto que no se ha demostrado la eficacia, hay que abandonar este tipo de intervenciones, tal y como se podría deducir del titular de la nota de prensa. 

“A meta-analysis of 17 trials including over 9,000 toddlers found no evidence that parent-focused early childhood obesity prevention programs have an impact on young children's BMI”.  

Al contrario, tal y como la propia autora explica, es necesario investigar cómo mejorarlas, incorporando nuevas metodologías de intervención psicosocial o dirigiéndolas a otros segmentos de edad y sistematizando las intervenciones para facilitar su evaluación. El problema es suficientemente importante como para seguir investigando sobre mejores formas de intervención. 

Sin embargo, los autores plantean una segunda cuestión que es primordial, la importancia del ambiente social obesogénico, que dificulta la adopción de medidas eficaces por parte de los padres y carga sobre ellos el peso de resolver un problema que tiene una raíz claramente social: 

“Yet, obesity is predominantly driven by upstream environmental and socioeconomic factors that are beyond the capacity of the individual to change”. 

Estos supuestos son los considerados en las aportaciones teóricas de Geoffrey Rose, quien dice que los fenómenos de salud y enfermedad son un continuo en la población, y contrapone las estrategias, habitualmente utilizadas desde los servicios sanitarios, de intervenir sobre los individuos enfermos o aquellos con más riesgo, a las estrategias poblacionales en las que se trabaja con el conjunto de la población y se abordan los factores determinantes de los problemas de salud. En el caso de la alimentación de los niños, tal y como la propia autora explica, factores como la regulación de la publicidad de la comida no saludable, mejorar el acceso a los alimentos saludables, disponibilidad de espacios para actividad física, etc.  

Esta perspectiva está perfectamente ilustrada en la frase de Katz, que compara la obesidad con una inundación en la que cada intervención es un saco de arena en un dique muy necesario; ninguno de ellos puede detenerla y solo cuando hayamos hecho suficientes cosas en bastantes lugares, estas se sumarán para construir un dique más alto que el nivel del agua. 

Desafortunadamente las intervenciones sobre los factores estructurales chocan con los intereses de las grandes corporaciones de la industria alimentaria. En un Lancet de 2014 McPherson estimó que ‘para prevenir las consecuencias en salud que serán insostenibles, el Índice de Masa Corporal debe volver a los niveles de hace 30 años en el Reino Unido, esto supondría un 8 % de reducción del consumo, costando a la industria alimentaria 8.700 millones de libras esterlinas al año’. Se pregunta, por tanto, si esto será posible en un mundo neoliberal y competitivo.  

Abordar la obesidad en niños en edad preescolar plantea muchos retos, entre otros, la dificultad de los padres para reconocer y admitir la condición de sus hijos [ver estudio de 2022 en BCM Public Health]. La revisión llega a la conclusión correcta de que se necesitan más intervenciones en los entornos alimentarios y de actividad física en los que viven los niños y las familias jóvenes, una condición clave para lograr un cambio a gran escala. Sin embargo, no deben descartarse las intervenciones conductuales en las familias con mayor riesgo de obesidad infantil temprana. Estas intervenciones funcionan cuando se dirigen y diseñan adecuadamente, normalmente con el apoyo de los servicios de atención primaria y comunitaria. En el contexto del proyecto STOP (Science and Technology in childhood Obesity) [Nota de la editora: coordinado por Sassi de 2018 a 2022], la Organización Mundial de la Salud ha proporcionado una guía de buenas prácticas sobre cómo implementar este tipo de intervenciones. 

"El estudio es de buena calidad. Una prueba evidente es que se publica en una revista científica con un factor de impacto de 18.0, lo que la sitúa en la revista n.º 6 de 419 revistas científicas indexadas en el campo de conocimiento de PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTH. Al ser una revisión sistemática con metaanálisis, incluye la mejor evidencia científica disponible hasta hace un año (30 de septiembre de 2024) y los datos de los 17 estudios con un mayor rigor metodológico; por lo tanto, los datos son más que sólidos".  

¿Cómo encaja con la evidencia existente? 

"Sigue sumando a la evidencia obtenida para otras franjas de edad, que ya ha señalado que las intervenciones de prevención primaria de la obesidad infantil tienen dificultades para obtener mejoras estadísticamente significativas en la evolución del estado ponderal y sobre todo clínicamente relevante. Tal y como concluye el artículo, conviene repensar este tipo de intervención y añadiría que en ese repensar se debe contemplar la conceptualización, los fundamentos teóricos y las metodológicas y actividades en su conjunto".  

¿Hay limitaciones importantes a tener en cuenta? 

"No incluye estudios de intervención cuasiexperimentales y estamos de acuerdo en que debe incluir solamente la mejor evidencia científica disponible. Sin embargo, sería interesante saber cuáles son sus resultados si también se incluyeran dichos ensayos cuasiexperimentales".  

¿Las conclusiones pueden extrapolarse a España, aunque no se hayan analizado datos de España en el estudio? 

"En ciencias del comportamiento basadas en un enfoque de determinantes sociales de la salud, siempre conviene tener en cuenta el contexto económico, cultural y político en el que se desarrolla el estudio. Sin embargo, para este metaanálisis en concreto y debido a la globalización que ha existido a escala mundial en las últimas décadas, creemos que los resultados serían también similares en España".  

¿Significa que las intervenciones familiares no funcionan, o que no funcionan por sí solas?  

"Significa que la evidencia científica hasta el momento no halla resultados favorables para las intervenciones analizadas, que pueden ser muy cuestionadas a nivel de conceptualización, fundamentos teóricos y metodología.  

Por un lado, las intervenciones familiares dirigidas a familias que tienen niñas y niños de menos de 12 meses deberían abordar las causas de las causas y huir de meramente recomendar hábitos de salud concretos a llevar a cabo. Dichas intervenciones deberían promover la autoeficacia de las personas adultas referentes en el núcleo familiar. Esto significa conseguir que tengan el convencimiento profundo de que tienen la capacidad adecuada para introducir hábitos de vida saludables en el crecimiento de sus hijas e hijos desde las primeras etapas de la vida. También deberían promover las habilidades materno-parentales alrededor de una crianza positiva que les ayude a introducir de forma adecuada la alimentación complementaria, el desarrollo motor, la incorporación de los hábitos de sueño y la construcción de un vínculo afectivo positivo en el núcleo familiar. Por último, conviene promover su capacidad de resiliencia, ya que les permitirá adaptarse de la forma más saludable posible a un entorno obesogénico que les dificulta el despliegue de sus habilidades innatas en el proceso de crianza. Así es como lo estamos evaluando en la Gasol Foundation a través de un estudio de intervención innovador centrado en la primera infancia. 

Por otro lado, mediante medidas políticas, legislativas, económicas y sociales, convendría transformar los entornos y los sistemas en los que se desarrolla actualmente la infancia desde el nacimiento y que influyen de forma clara sobre las familias que tratan de desplegar sus habilidades hallando multitud de dificultades para hacerlo efectivo.  

En definitiva, las intervenciones deben estar basadas en un enfoque de determinantes sociales de la salud, que huya de la mera prescripción clínica de conductas a llevar a cabo, para transformarse en modelos de intervención que faciliten el pleno despliegue de la función materno-parental de las familias".   

¿Cuáles pueden ser las implicaciones para el diseño de las políticas públicas? 

"Por un lado, se debe priorizar la transformación de los sistemas sociales y económicos en los que crece actualmente la infancia acompañada de sus familias, y que eso se traslade a la modificación de los entornos en los que despliegan sus primeros meses/años de vida. Medidas políticas de gran alcance como el Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Obesidad Infantil (PENROI) deberían ser más frecuentes a nivel mundial y en el caso de España se debería tratar de hacer efectivas las 200 medidas que incluye hasta el 2030. Planes y estrategias nacionales, regionales o locales dirigidas específicamente a promover la salud en un sentido amplio y holístico en la primera infancia también contribuirían de forma relevante a lograr que el próximo metaanálisis sobre este tipo de intervenciones presente resultados más favorables. También implica un cambio de modelo en el diseño y evaluación de las intervenciones preventivas en salud pública y, en concreto, en salud comunitarias. Tenemos que transitar de enfoques puramente biologicistas con enfoques biomédicos y clínicos a enfoque mucho más sociales con enfoques basados en los determinantes psicosociales de las conductas de salud que hagan efectiva una promoción de la salud a nivel comunitario efectiva".  

La obesidad infantil es una prioridad de salud pública en todo el mundo. Los factores de riesgo cardiovascular, en particular, la obesidad, tienden a persistir desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta. Por esta razón, en las últimas dos décadas se han propuesto numerosas intervenciones para prevenir la obesidad desde los primeros años de vida. Si bien los primeros estudios se centraron en la edad escolar y la adolescencia, posteriormente se ha evaluado la eficacia de las intervenciones en los primeros años de vida. 

Esta revisión sistemática y metaanálisis reunió datos de 17 ensayos clínicos en los que participaron niños menores de un año, con el fin de evaluar si las intervenciones conductuales centradas en los padres podían reducir la adiposidad, medida por la puntuación z del IMC, una medida de resultado aceptada para este tipo de ensayos clínicos aleatorios. Las intervenciones incluidas en este metaanálisis se centraron en los padres y comenzaron antes del nacimiento o durante el primer año de vida. Además de evaluar si mejoraban la puntuación z del IMC a los dos años de edad, también se evaluó la eficacia de la mejora de otros resultados relacionados con la lactancia materna, el consumo de verduras, el sueño, el tiempo frente a la pantalla y la alimentación por parte de los padres. 

En general, el estudio no encontró pruebas de la eficacia de las intervenciones centradas en los padres para mejorar la adiposidad u otros resultados secundarios. Los análisis por sexo, condición de inmigrante o nivel educativo de los padres tampoco identificaron una población objetivo que respondiera mejor a este tipo de intervención. Del mismo modo, la edad gestacional, el IMC materno, el peso al nacer o el nivel de ingresos no influyeron significativamente en la eficacia de las intervenciones. 

Por lo tanto, si este estudio, impecablemente diseñado, demuestra que las intervenciones centradas en los padres son ineficaces, ¿son este tipo de intervenciones un desperdicio de recursos? Mi opinión es que esta pregunta no puede responderse utilizando los datos de este estudio por varias razones: las intervenciones incluidas eran muy diversas; los grupos de niños a los que se dirigían tenían diferentes niveles de riesgo en relación con sus contextos familiares y sociales; y, en general, los estudios eran muy heterogéneos. 

Como señalan los autores, tal vez las intervenciones deberían centrarse más en el contexto ambiental en el que viven y se desarrollan los niños (guarderías, permisos parentales, zonas verdes en el barrio, etc.) que en el propio entorno familiar. En cualquier caso, los resultados de este estudio dejan claro que las pruebas científicas disponibles son insuficientes para recomendar intervenciones dirigidas a los padres para prevenir la obesidad en los dos primeros años de vida.