Juan Francisco Vázquez
Coordinador de la Unidad de enfermedades de motoneurona en la Unidad de enfermedades neuromusculares y ataxias del Hospital La Fe, contratado Juan Rodés, miembro de CIBERER y profesor asociado de la Universitat de València
Es un estudio de buena calidad, pero con dos cohortes separadas en el tiempo y no aleatorizado, lo que aumenta el riesgo de sesgos si lo comparamos con un estudio de este tipo. Sin embargo, no sería ético a día de hoy realizar un estudio aleatorizado sobre el screening neonatal.
El estudio confirma los datos de ensayos clínicos, que demostraron mucha mayor eficacia del tratamiento cuando los pacientes se tratan antes de empezar los síntomas. También confirman los resultados en ‘vida real’ de otros programas recientes de screening neonatal en otros países, que han demostrado una gran eficacia de los tratamientos cuando estos se inician antes de que empiecen los síntomas.
Como novedad, este estudio aporta una cohorte para comparar lo que ocurría con los pacientes antes de que existiera el screening y sugiere que este mejora la eficacia del tratamiento, especialmente en los niños presintomáticos, pero también en los sintomáticos (algo que no quedaba claro en estudios previos), porque también en ellos permite iniciar el tratamiento antes que cuando no había screening.
En cualquier país serio el screening neonatal se debería haber implantado ya. Por desgracia, no es el caso de muchos países (incluido España). Este estudio aporta más pruebas sobre la importancia de su implantación.
En España no se ha implantado un cribado neonatal nacional. Algunas CC.AA. tienen programas piloto, cuyo nivel de desarrollo e implantación es variable y desconozco por qué no se han hecho públicos. Actualmente, la gran mayoría de recién nacidos en España no tienen acceso a un cribado neonatal.
El estudio tiene las limitaciones propias de no ser aleatorizado y usar dos cohortes temporales distintas, que no son exactamente comparables.
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La mayor limitación es saber si antes del screening había otros factores que pudiesen retrasar el acceso al tratamiento. Por lo que he visto, en Australia nusinersen [un medicamente usado para tratar la atrofia muscular espinal] se aprobó en noviembre de 2017, aunque desde abril de 2016 existía el acceso por uso compasivo. Según esto, la cohorte de comparación que inicia en agosto de 2016 tendría acceso a nusinersen, pero no está claro si la facilidad de acceso (número de trámites, etc.) al uso compasivo es el mismo que cuando el fármaco ya está aprobado. Es decir, es posible que otros factores distintos a la existencia o no de screening hayan influido en el retraso del inicio del tratamiento antes de que se implantara este. Eso podría influir en los resultados haciendo que el screening parezca más favorable de lo que realmente es.
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Da la sensación de que los pacientes de la cohorte screening eran algo más graves que los de la otra cohorte. Esto podría ocurrir porque antes del screening los pacientes hubieran fallecido antes de llegar al centro y poder recibir tratamiento. Eso podría influir en los resultados haciendo que el screening parezca menos favorable de lo que realmente es.
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Los tratamientos usados en la cohorte de screening y la de comparación fueron distintos: el 33 % de la cohorte de screening fueron tratados con onasemnogene abeparvovec frente al 0 % de la cohorte de comparación (todos fueron tratados con nusinersen). Esto podría afectar también a la comparación de la eficacia del screening.
Estas limitaciones, que son propias de los estudios en vida real, no invalidan las conclusiones del estudio, que demuestra que la implantación de un programa de cribado neonatal es una medida eficaz para iniciar precozmente el tratamiento y mejorar muy notablemente los resultados de salud de los pacientes con atrofia muscular espinal. Además, un estudio previo de los mismos autores había demostrado su coste-efectividad.
A día de hoy, no hay dudas de que la implantación del cribado neonatal de la atrofia muscular espinal debería ser la primera medida a implantar en todos los países, como España, en los que hay acceso a tratamientos modificadores del curso.