Reacción a "Un gran estudio analiza los beneficios y riesgos de las dietas vegetarianas y veganas en menores"

El artículo presenta una calidad metodológica aceptable y parece seguir los estándares que se esperan en una revisión sistemática con metaanálisis: cuenta con registro previo, detalla la estrategia de búsqueda, explica los criterios de selección y describe el proceso de evaluación crítica, extracción de datos y análisis estadístico. Esto no significa que no puedan existir aspectos mejorables (todas las revisiones los tienen), pero al menos reporta los elementos fundamentales que permiten valorar su transparencia y su rigor. Mi valoración es preliminar porque un análisis en profundidad requeriría más tiempo. 

Este metaanálisis encaja razonablemente bien con la evidencia existente: confirma que los niños vegetarianos y veganos suelen consumir menos energía y algunos micronutrientes que los omnívoros, pero eso no implica automáticamente que su ingesta sea insuficiente. En muchos casos, simplemente refleja que los omnívoros tienden a consumir por encima de las recomendaciones, mientras que las familias vegetarianas suelen ajustar mejor la dieta a lo aconsejado.  

Un matiz importante es que la tabla general del metaanálisis mezcla estudios procedentes de países con niveles socioeconómicos muy distintos. En contextos de bajos ingresos (especialmente en India, que aporta muchos estudios) las diferencias observadas pueden no deberse al patrón vegetariano en sí, sino a desigualdades de acceso a alimentos. Por ello, parte de las diferencias en ingesta y en marcadores bioquímicos podrían reflejar pobreza y no un riesgo inherente de la dieta. Pero de nuevo, los autores dicen y cito textualmente: “No obstante, la ingesta media de energía y proteínas se mantuvo, en general, dentro de los rangos recomendados”. “Tanto en ovolactovegetarianos como en veganos, la mayoría de los valores medios, incluyendo la ferritina y la 25(OH)D [forma activa de la vitamina D], se mantuvieron, en general, dentro de los rangos de referencia pediátricos”. 

En países de altos ingresos, donde el acceso a alimentos y suplementos es adecuado, los resultados muestran diferencias de ingesta pero pocas señales de deficiencias abiertas, salvo la posible mayor probabilidad de anemia en lacto-ovo-vegetarianos. 

La principal limitación es que el metaanálisis compara ingestas medias entre grupos, pero no informa cuántos niños realmente no alcanzan los valores recomendados. Eso dificulta saber si una menor ingesta es clínicamente relevante o simplemente refleja un consumo más moderado pero adecuado.  

Otra limitación es la mezcla de contextos socioeconómicos (sin poder acceder al análisis que los autores han hecho pero que no reportan por completo): los datos de países de bajos ingresos pueden amplificar las diferencias y no son totalmente comparables con los de España o Europa. Tampoco se desglosan adecuadamente los marcadores bioquímicos por nivel de ingresos, lo cual es clave para interpretar ferritina, vitamina A, D o E, dado que estos déficits son mucho más frecuentes en poblaciones vulnerables independientemente del patrón dietético. En estos entornos (los de países con bajos ingresos), ser vegetariano puede estar asociado a menor poder adquisitivo o menor acceso a alimentos, lo que podría distorsionar las conclusiones.  

Hay cuatro afirmaciones hechas por los autores que hay que tener mucho en consideración:  

1. “En general, nuestros hallazgos sugieren que estas dietas pueden favorecer un crecimiento saludable y ofrecer ciertas ventajas para la salud. Sin embargo, también presentan desafíos nutricionales específicos que requieren un manejo dietético cuidadoso y atención clínica continua”.   

Esta afirmación sintetiza bastante bien lo que muestran los datos. El metaanálisis no encuentra señales consistentes de que los niños vegetarianos o veganos, en países de ingresos altos, crezcan peor o presenten déficits clínicos graves. Sin embargo, sí se observan ingestas más bajas y algunos biomarcadores más reducidos, que en principio no implican enfermedad, pero sí justifican un seguimiento regular y una planificación dietética adecuada. En otras palabras: son dietas viables y seguras, pero no se pueden improvisar.   

2. “Si bien la ingesta total de proteínas generalmente cumple con las recomendaciones, la calidad de las proteínas de origen vegetal puede ser menor debido a proporciones subóptimas de ciertos aminoácidos esenciales, particularmente cuando la variedad dietética es limitad”.   

Esto es coherente con la evidencia: los niños vegetarianos y veganos consumen suficiente proteína, pero no siempre con un perfil óptimo de aminoácidos si la alimentación se basa en muy pocos alimentos vegetales. Ahora bien, en una dieta mínimamente variada, como la que puede seguir cualquier familia en nuestro contexto, este aspecto no representa un problema real. La disponibilidad de alimentos vegetales ricos en proteínas, la presencia habitual de combinaciones alimentarias complementarias y el acceso generalizado a información nutricional hacen que el riesgo de una ingesta proteica subóptima sea prácticamente inexistente. No es una limitación inherente a las dietas vegetarianas, sino un recordatorio de que, igual que cualquier patrón dietético, requieren variedad y una planificación básica, algo perfectamente asumible en sociedades de ingresos altos como la nuestra.   

3. “Entre los micronutrientes, la vitamina B12 se perfila como la preocupación más crítica. Hallazgos recientes confirman que los niños veganos bien suplementados pueden alcanzar o incluso superar los niveles de vitamina B12 de los omnívoros, lo que refuerza la necesidad de una suplementación sistemática para prevenir consecuencias graves como la anemia megaloblástica y el deterioro neurológico irreversible”.   

Esta afirmación tiene un peso especial porque la vitamina B12 no está disponible en alimentos vegetales. Sin embargo, más que aportar una novedad, lo que hace este metaanálisis es reforzar una evidencia que ya está muy bien establecida: los niños veganos correctamente suplementados alcanzan niveles adecuados de B12, e incluso pueden tener un estatus igual o superior al de los omnívoros. Por tanto, el punto clave no es descubrir algo nuevo, sino confirmar de nuevo que el riesgo no está en la dieta vegetal en sí, sino en la ausencia de suplementación, un aspecto que en nuestro contexto sanitario está perfectamente asumido y es sencillo de manejar.   

4. “El nivel de hierro es otro aspecto crucial, dado el papel esencial de este mineral en el crecimiento y el desarrollo cognitivo. Nuestro análisis reveló que los niños ovolactovegetarianos y veganos suelen tener una ingesta de hierro significativamente mayor que sus compañeros omnívoros, pero presentan concentraciones más bajas de ferritina, además de una mayor probabilidad de deficiencia de hierro y anemia. En nuestro análisis, la anemia fue significativa tanto en países de ingresos bajos/medios como altos, lo que subraya la necesidad de monitorear el nivel de hierro independientemente del nivel de ingresos”.   

Esta es una de las observaciones más interesantes del metaanálisis, pero también una de las que exige más prudencia. Los autores interpretan que, aunque los niños vegetarianos y veganos suelen consumir más hierro total —procedente del hierro no hemo de alimentos vegetales, que se absorbe peor que el hierro hemo de origen animal—, esa menor absorción podría explicar los niveles más bajos de ferritina y la mayor probabilidad de anemia observados. La explicación tiene lógica fisiológica, pero no está claro que los datos de ingesta y los de ferritina provengan de los mismos sujetos. Cuando se comparan resultados agregados procedentes de estudios distintos, existe el riesgo de incurrir en una falacia ecológica, es decir, asumir relaciones individuales a partir de patrones que en realidad se observan solo a nivel de grupo (y en este caso puede que en estudios distintos).  

El metaanálisis combina estudios donde algunos informan ingestas y otros informan biomarcadores, y esos datos no siempre son directamente relacionables. A esto se suma otra limitación importante: la mayoría de los estudios son transversales, de modo que no podemos descartar causalidad inversa. Es decir, puede ocurrir que los niños con ferritina baja hayan recibido recomendaciones de aumentar su ingesta de hierro, lo que produciría exactamente el patrón que vemos: ingestas más altas junto con niveles más bajos de ferritina, pero sin que la ingesta sea la causa del biomarcador reducido. Por todo ello, aunque la interpretación de los autores es plausible, no podemos afirmar con certeza que la mayor proporción de hierro no hemo explique los niveles más bajos de ferritina. Harían falta estudios longitudinales o ensayos bien diseñados que analicen simultáneamente ingesta, absorción y biomarcadores en los mismos individuos.